近日，由中國疾病預(yù)防控制中心與北京市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合主辦的“數(shù)智驅(qū)動慢性病防治技術(shù)推廣與區(qū)域協(xié)同項目啟動會暨學(xué)術(shù)交流會”在北京舉辦。基于北京市慢病防控的實際需求和緊迫形勢，本次會議聚焦數(shù)智技術(shù)的融合應(yīng)用，探索在慢病防控領(lǐng)域的創(chuàng)新應(yīng)用路徑。

慢病管理困境：以糖尿病為例

北京市作為超大型城市，慢病防控形勢復(fù)雜嚴(yán)峻。人口老齡化持續(xù)加深（65歲及以上常住人口占比超14%），居民生活方式快速轉(zhuǎn)變，高熱量飲食、運動不足等風(fēng)險行為普遍，加之醫(yī)療資源分布不均衡，導(dǎo)致慢病發(fā)病率不斷攀升。數(shù)據(jù)顯示，2020年慢性病占總疾病負擔(dān)的89.5%，其中糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病四類重大慢病占比達到54.7%。反應(yīng)出慢病患者基數(shù)龐大、醫(yī)療成本持續(xù)攀升、管理鏈條漫長等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

放眼全國，慢性病防控形勢同樣不容樂觀。我國慢性病患者總數(shù)超過3億，慢性病導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%以上，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。以糖尿病為例，患者規(guī)模已達1.4億，但血糖達標(biāo)率不足50%，治療依從性僅有30%左右，面臨著管理效果不佳、醫(yī)療資源浪費、患者生活質(zhì)量下降等問題。

這種嚴(yán)峻形勢的背后，暴露出現(xiàn)有糖尿病管理體系的多個短板。首要體現(xiàn)在知曉率、治療率和控制率"三低"的困境，數(shù)據(jù)顯示，目前糖尿病知曉率僅為36.5%，治療率為32.2%，控制率為49.2%，各項指標(biāo)均不足50%。這既源于公眾對疾病認知不足和自我管理能力欠缺，也受制于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系存在的院內(nèi)防控機制不健全、院外管理碎片化、個性化健康服務(wù)難以延續(xù)等問題。

孤島之困：糖尿病全程化管理的痛點

在院內(nèi)管理中，糖尿病患者呈現(xiàn)出明顯的跨科室分布特征。眉山市中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，近80%的糖尿病患者分布在非內(nèi)分泌科，其中眼科、腎臟內(nèi)科等科室的糖尿病患者占比均超過50%。此外，外科手術(shù)患者中至少有10%-20%合并糖尿病，約半數(shù)糖尿病患者一生中需經(jīng)歷至少一次手術(shù)，凸顯糖尿病管理的復(fù)雜性和跨學(xué)科特性。

跨科室溝通不暢、會診效率低下、數(shù)據(jù)手工記錄等問題突出。傳統(tǒng)被動會診模式導(dǎo)致非內(nèi)分泌科室血糖管理專業(yè)不足，患者易出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，進而增加感染風(fēng)險、延長住院時間、提高醫(yī)療費用和死亡率。加之缺乏院外血糖數(shù)據(jù)追蹤機制，使糖尿病患者全程化管理面臨巨大挑戰(zhàn)，亟需建立系統(tǒng)化、信息化的血糖管理新體系。

院外管理同樣面臨多重困境：患者自我管理能力參差不齊，依從性普遍較低，尤其在飲食控制、規(guī)律用藥和血糖監(jiān)測方面存在執(zhí)行難點；傳統(tǒng)指尖血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)碎片化，難以形成連續(xù)、可靠的血糖趨勢評估，且缺乏專業(yè)實時指導(dǎo)；醫(yī)患溝通渠道不暢，異常血糖數(shù)據(jù)無法及時反饋至醫(yī)療機構(gòu)，導(dǎo)致干預(yù)滯后；此外，長期疾病管理帶來的心理壓力和經(jīng)濟負擔(dān)也進一步降低了管理效率，使得血糖控制效果難以持續(xù)保障。

傳統(tǒng)的粗放式管理模式，已難以應(yīng)對日益龐大的患者群體和復(fù)雜的管理需求，而數(shù)字化技術(shù)為實現(xiàn)精細化、全程化的慢病管理提供了前所未有的可能性。本次會議上，國家衛(wèi)健委"四大慢病"重大專項技術(shù)總師、中國科學(xué)院院士陳竺明確指出，人工智能與數(shù)字療法在慢病管理中的臨床應(yīng)用，將重新定義醫(yī)療服務(wù)的邊界與效率。在政策與需求的雙輪驅(qū)動下，近年來已有不少醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)與科技企業(yè)積極嘗試，開發(fā)出一系列智能管理系統(tǒng)，正在深刻改變著糖尿病等慢病的防治格局。

數(shù)智化技術(shù)：重構(gòu)慢病管理的“新基建”

數(shù)智化技術(shù)正在重構(gòu)慢病管理的"新基建"，其中智能血糖管理系統(tǒng)作為糖尿病防控數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要實踐，正在展現(xiàn)出顯著的應(yīng)用價值。這類系統(tǒng)通過構(gòu)建“端、云、腦”一體化架構(gòu)，實現(xiàn)了血糖管理的全流程智能化變革。系統(tǒng)通過智能血糖儀等終端設(shè)備采集患者血糖數(shù)據(jù)，并實時上傳至云端平臺，形成連續(xù)、完整的個人健康數(shù)據(jù)庫。基于人工智能算法，系統(tǒng)能夠?qū)Ａ繑?shù)據(jù)進行分析，識別血糖波動規(guī)律，預(yù)測高低血糖風(fēng)險，并為醫(yī)護人員提供個性化的治療建議。

在臨床應(yīng)用層面，智能血糖管理系統(tǒng)實現(xiàn)了三大突破：一是建立了院內(nèi)院外一體化的管理閉環(huán)，通過遠程監(jiān)測和智能預(yù)警，實現(xiàn)從住院到居家的無縫銜接；二是構(gòu)建了多科室協(xié)同管理機制，打破傳統(tǒng)科室壁壘，實現(xiàn)內(nèi)分泌科與其他科室的血糖協(xié)同管理；三是形成了數(shù)據(jù)驅(qū)動的決策支持體系，為醫(yī)護人員提供基于證據(jù)的診療建議，大幅提升管理效率和質(zhì)量。

除此之外，在院內(nèi)以全方位智能血糖管理系統(tǒng)作為糖尿病防控的抓手，依托血糖管理系統(tǒng)中的“虛擬病房”功能，有助于推行科外胰島素泵管理新理念。應(yīng)用全方位血糖管理系統(tǒng)及胰島素泵為全院糖尿病患者實施及時血糖監(jiān)測及胰島素泵強化治療，將患者納入“虛擬科室”，實時監(jiān)測患者血糖曲線，實現(xiàn)線上“無科界”精細化及糖尿病患者全病程閉環(huán)式管理，以有效精準(zhǔn)控糖，達到促進健康、延緩糖尿病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的最終目標(biāo)。

在院外，患者出院后，可在家中借助智能血糖儀進行監(jiān)測，并通過專屬APP或小程序便捷地上傳血糖數(shù)據(jù)。系統(tǒng)不僅支持?jǐn)?shù)據(jù)的實時同步與多時段趨勢分析（如7天、14天、30天及90天），還可生成動態(tài)血糖曲線、記錄控糖日記，并智能提醒測量時間。更關(guān)鍵的是，這些信息實時對接醫(yī)院端管理平臺，使醫(yī)生能夠遠程監(jiān)測患者的血糖變化與飲食情況，及時給出專業(yè)調(diào)控建議、發(fā)送隨訪計劃，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)互聯(lián)、醫(yī)患互動”的遠程照護新模式。真正讓血糖管理突破時空限制，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源持續(xù)惠及患者日常，讓科學(xué)控糖融入生活，助力更多人走向長效健康。

這些創(chuàng)新實踐充分證明，數(shù)智化技術(shù)正在從根本上重構(gòu)慢病管理的服務(wù)模式和價值鏈條。通過打破時空限制、連通數(shù)據(jù)孤島、優(yōu)化資源配置，智能管理系統(tǒng)為破解我國慢病管理難題提供了切實可行的解決方案，也為構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定了堅實基礎(chǔ)。

下一階段需突破技術(shù)整合與政策協(xié)同瓶頸，建立涵蓋預(yù)防、診療、康復(fù)的全周期數(shù)字健康生態(tài)，最終實現(xiàn)從疾病治療向健康管理的范式轉(zhuǎn)變。