“慢性病已成為我國居民健康的主要威脅，占總死亡人數(shù)的88%。”近日在京發(fā)布的健康中國戰(zhàn)略之慢性病綜合管理藍皮書（2025年）（以下簡稱“藍皮書”）指出了我國慢性病的嚴峻挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)專家表示，藍皮書的發(fā)布，期望能夠引起社會各界對慢性病防控工作的更多關(guān)注和支持，并呼吁進一步加強團結(jié)協(xié)作，勇于創(chuàng)新，繼續(xù)共同探索慢性病綜合管理的新路徑、新方法，為實現(xiàn)2035年建成健康中國的目標貢獻智慧和力量。

藍皮書是我國在慢性病防控領(lǐng)域的重要政策文件之一，其發(fā)布與實施標志著我國慢性病管理從單一病種防治向多病種綜合管理、從臨床治療向全生命周期健康管理的轉(zhuǎn)變。深耕慢病管理的華廣瑞特，近年來以“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”為引擎，探索實踐出了一種全新的智能血糖管理新模式，深度融合門診、住院、出院、居家全場景全流程血糖管理，實現(xiàn)了診前、診中、診后場景全覆蓋，不失為慢性病全生命周期健康管理的有益探索。

管理模式轉(zhuǎn)變：“四位一體”貫通，提升慢病管理水平

數(shù)據(jù)顯示，當前，我國心血管疾病患者3.3億人，糖尿病患者1.4億人，以慢阻肺病、哮喘等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者1億人，這些患者形成龐大的慢病群體。慢病患者如得不到科學有效的診療與管理，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，給生命健康帶來威脅。

以糖尿病為例。《中國老年糖尿病診療指南(2024版)》指出，老年人是多種慢性疾病的易發(fā)人群，老年2型糖尿病患者合并高血壓和血脂異常的比例高達79%。因此，科學制定臨床診療方案，延緩患者的病情發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生的風險，從而改善患者的生活質(zhì)量，成為慢病管理的重要課題。

藍皮書對慢病管理提出了探索方向，即從“單一病種管理”轉(zhuǎn)向“多病種綜合管理”，強調(diào)通過“三醫(yī)協(xié)同”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動）構(gòu)建基層健康管護組織，并改革醫(yī)保支付模式以支持綜合防控。例如：依托醫(yī)聯(lián)體強化基層醫(yī)療機構(gòu)能力，拓展適宜藥品和設備的覆蓋范圍。

由于我國一直以來存在著醫(yī)藥資源發(fā)展不平衡、慢病患者用藥依從性差、線下服務不足等諸多痛點，導致患者的知曉率、控制率和治療率較低，因此，慢病管理亟待從技術(shù)和管理模式上創(chuàng)新突破。  

近年來，華廣瑞特為醫(yī)療機構(gòu)與糖尿病患量身打造的“全方位智能血糖管理系統(tǒng)”，以信息化建設為支撐點，建立起了“三級醫(yī)院糖尿病診療中心+二級區(qū)級醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)+家庭醫(yī)生”糖尿病一體化管理模式（即“四位一體”模式），打通了“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務流程，實現(xiàn)了醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，助力糖尿病分級診療工作的切實落地，提升了區(qū)域慢性病服務管理水平。

技術(shù)創(chuàng)新突圍：院內(nèi)院外齊發(fā)力，實現(xiàn)智能血糖管理

藍皮書提出，利用信息化手段優(yōu)化慢性病篩查與管理，例如：推廣血脂異常患者的風險分層管理，推動智能化和數(shù)字化監(jiān)測體系。

華廣瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)進行院內(nèi)院外一體化發(fā)力，通過技術(shù)應用與數(shù)據(jù)驅(qū)動，實現(xiàn)了血糖管理的全場景全流程覆蓋。

在院內(nèi)場景，瑞特通過血糖數(shù)據(jù)中心大屏展示，對每日各科室病患血糖情況一目了然，可實時監(jiān)測管理高低血糖患者，對于危急值進行預警，及時會診，為患者制定個體化方案、血糖控制目標及隨訪計劃；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以減少因糖代紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率、感染等，縮短術(shù)前等待時間、住院時間。

這種模式下，可以節(jié)省有限的醫(yī)療資源，提高和延展醫(yī)生服務患者的品質(zhì)與效率，提升患者診療體驗及滿意度，實現(xiàn)遠程對糖尿病患者的持續(xù)照護和教育指導，使廣大患者獲益。

在院外場景，患者出院后，使用瑞特健康A(chǔ)pp或小程序與醫(yī)院醫(yī)師進行綁定進入照護區(qū)，患者居家使用瑞特血糖儀監(jiān)測血糖并同步傳輸至App/小程序，醫(yī)生便可以遠程查看患者居家量測的血糖數(shù)據(jù)、及時掌握患者血糖波動情況，在線提出隨訪建議，進而對患者實行全病程的血糖管理。   

這樣以來，患者日常居家便可根據(jù)醫(yī)生建議進行科學化控糖，做到有效的血糖健康遠程照護，以降低高血糖及其并發(fā)癥帶來的病亡風險。

多學科協(xié)作：打通科室壁壘，全院血糖管理一體化

藍皮書明確臨床醫(yī)生作為慢病管理“主力軍”的角色，要求其更新知識體系并加強多學科協(xié)作，例如在高血壓、糖尿病等疾病中推動“三高共管”（高血壓、高血糖、高血脂）。

這意味著，醫(yī)院內(nèi)部必須打破傳統(tǒng)醫(yī)療壁壘，整合多學科醫(yī)療資源，從而為慢病患者提供快速、高效、綜合的診療方案。在這方面，瑞特通過全院血糖管理一體化的頂層設計，打通科室間的數(shù)據(jù)孤島壁壘，建立以內(nèi)分泌科為主導的多學科協(xié)作模式，實現(xiàn)內(nèi)分泌科和非內(nèi)分泌科血糖管理的無縫銜接。

以“虛擬病房”為例。瑞特全方位智能血糖管理系統(tǒng)利用信息化技術(shù)，結(jié)合院內(nèi)住院患者信息管理系統(tǒng)及血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，讓內(nèi)分泌專科醫(yī)師和護士可通過管理系統(tǒng)及時、動態(tài)了解患者血糖波動情況，將患者的精準控糖與高度信息化管理相互結(jié)合，使院內(nèi)任一科室血糖異常患者都能及時有效接受糖尿病教育、監(jiān)測及治療方案。

未來，相信以“瑞特模式”為代表的智能血糖管理解決方案會得到越來越廣泛的應用和實踐，造福數(shù)以億計的糖尿病患者乃至更廣泛的慢性病患者群體，為推動健康中國戰(zhàn)略貢獻力量。